vmest.ru страница 1
скачать файл




История болезни - хирургия (острый холецистит)

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра Хирургических Болезней №3 (зав.каф. профессор Станулис А.И.) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: Ассистент: Ф.И.О. Возраст: 64 года. Семейное положение: Замужем. Профессия: На пенсии (с 50 лет). Адрес: г.Москва, Дата написания ИБ: 9.IV.2001 год.Жалобы при поступлении: На головную боль, мелькание мушек перед глазами,слабость, горечь во рту, тошноту, боли в правом и левом подреберье,эпигастральной области, носящие резкий колющий характер, многократную рвотус примесью желчи.Жалобы на момент осмотра: На головокружение, тошноту, не сильные боли вправом подреберье при пальпации.Anamnesis Morbi. Считает себя больной с 30.03.2001, когда впервые появились жалобы натошноту, колющие боли в правом подреберье. В дальнейшем отмечала нарастаниеболевого синдрома, появились ощущение горечи во рту, рвота. Дважды в периодс 31.03.01 по 6.04.01 вызывала скорую помощь. Врачом скорой помощи былоизмерено АД – 200/100(со слов больной), при рабочем 130-140/80-90. С цельюкупирования эпизодов подъёма АД врачом скорой помощи вводился препаратМагния Сульфат 25% в/м (со слов больной). После инъекции больная ощущаласущественное облегчение через 20-25 минут. 7.04.2001 года больная в третийраз вызвала бригаду скорой помощи с жалобами на мелькание «мушек» передглазами, головная боль, боли в левом подреберье, с иррадиацией впоясничную область, колющие резкие боли в правом подреберье с иррадиацией вэпигастральную область, поднялась температура до 37,8. Врачом скоройпомощи был выставлен предварительный диагноз острый панкреатит(?) (измереноАД - 220/120(со слов больной)), введена магнезия, больная госпитализированав хирургическое отделение 68 городской клинической больницы.Anamnesis Vitae. Родилась четвертым ребенком из пяти детей. На момент рождения мать иотец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимыхпрофилактических прививках не помнит. В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Послеокончания школы устроилась на работу на ситценабивную фабрику, гдепроработала 15 лет. После этого поменяла место работы и проработала на 1-мчасовом заводе 24 года рабочей гальванического цеха (имела профессиональныевредности – контакт с электролитами и растворителями (ацетон). На пенсии с50 лет.Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей(беременности в 28 и 40 лет). Первая беременность протекала с осложнениями,гестозом второй половины беременности. Вторая – без особенностей. Родысамостоятельные. Менопауза с 41 года, после рождения второго ребенка.Вредных привычек – нет.Наследственный анамнез – не отягощён.Перенесённые заболевания: страдает сахарным диабетом с 1980 года,артериальной гипертензией с 1990 года. В 1985 году обратилась к терапевтупо поводу болей в поясничной области, направлена на обследование к урологу- диагносцировано уменьшение в размерах левой почки (со слов больной)Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз,травмы, операции отрицает.Аллергологический анамнез – единожды в жизни отмечала аллергическуюреакцию, по типу крапивницы, на приём антигипертензивного препаратаиностранного производства, названия которого не помнит.Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное (диетас ограничением количества углеводов), 3-х разовое.ОБЩИЙ ОСМОТР. Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознаниеясное, положение активное. Нормостенического телосложения, повышенногопитания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие,эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщина кожной складки на уровне пупкадо 7-8 см.), наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами неизменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости недеформированы, безболезненны.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Жалобы.Жалоб не предъявляет. Осмотр.Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная,симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие вакте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17в минуту. ПальпацияБез особенностей. Перкуссия Топографическая перкуссия:Нижние границы лёгких.Правое лёгкое:l. parasternalis – 6 ребро;l. medioclavicularis – 7 ребро;l. axillaris anterior – 7 ребро;l. axillaris media – 8 ребро;l. axillaris posterior – 8 ребро;l. scapularis – 9 ребро;l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.Левое лёгкое:l. parasternalis – 6 ребро;l. medioclavicularis – 6 ребро;l. axillaris anterior – 7 ребро;l. axillaris media – 8 ребро;l. axillaris posterior – 9 ребро;l. scapularis – 10 ребро;l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.Границы верхнего края лёгких:Правое лёгкое:Спереди на 3,5 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.Левое лёгкое:Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейногопозвонка. Сравнительная перкуссия.Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочныйзвук. АускультацияДыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Жалобы.На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжестив затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принималагипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышенияартериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80. ОсмотрПульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревнойобласти не наблюдается. ПальпацияВерхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи отсреднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный.Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошегонаполнения. ПеркуссияГраницы относительной сердечной тупости:Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудиныВерхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalissinistraeЛевая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см.Поперечник сосудистого пучка – 8 см. АускультацияТоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Жалобы.Жалоб не предъявляет. ОсмотрВ области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпироватьне удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительныйсправа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижнихмочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступаетнад лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕЖалоб нет.Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Жалобы (на момент курации) На чувство горечи во рту, боли в эпигастральной области, правомподреберье, носящие тупой характер, изжогу, запоры (страдает с молодоговозраста, использует препараты сенны). Осмотр. Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватымналётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье,эпигастральной области. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку,нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалосьввиду тучности больной. При пальпации по ходу поджелудочной железыотмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать неудалось. Симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании пореберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко –слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа;симптом Мерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный;симптом Мейо-Робсона - отрицательный.Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.Дуга 9 см. При перкуссии отмечается нерезкая болезненность. Верхняя границаселезёнки на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечникаритмичный, средней громкости. ПРЕДВАРИТЕЛБНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб на чувство горечи во рту, изжогу, тошноту,неоднократную рвоту, боли в правом подреберье, носившие острый, колющийхарактер с иррадиацией в эпигастральную область, купировавшиесяинъекционным введением магнезии, положительные сиптомы Ортнера, Мюсси,Мёрфи; поставлен предварительный диагноз – острый холецистит. План Обследования. 1. Общий анализ мочи + ?-амилаза мочи + ацетон; 2. Общий анализ крови; 3. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT; 4. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок); 5. УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки) ; 6. ЭФГДС; 7. RW, ВИЧ, Hbs-АГ; 8. Сахарный профиль; 9. ЭКГ; 10. Флюорография грудной клетки; План лечения 1. Хумулин – 6 Ед. 4 раза в сутки (9-14-18-22) п/к; 2. Спазмолитики (Но-шпа; Платифиллин; Папаверин); 3. Аналгетики ненаркотические (Анальгин + Димедрол; Баралгин) при болях; 4. S. NaCL 0,9% - 400,0 + S.Novocaini 0,25%-100,0 – в/в капельно; 5. Местно на область желчного пузыря – холод; 6. Ограничить приём пищи, щелочное питьё; 7. Антацидные препараты (Альмагель А по 1 ст. ложке 3 раза в день);Планируется выполнение плановой операция холецистоэктомии Данные лабораторных и инструментальных исследований УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001Почки средних размеров, почечные синусы расширены, повышенной эхогенности.Заключение: Эхографическая картина хронического пиелонефрита. УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001 Cito!Печень увеличена, диффузно – неоднородной структуры.Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост 2,2 см; неоднородной структуры,повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральномуконтуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна.Желчный пузырь размером 8,5x3,3 см стенка тонкая, в просвете яркиеэхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Холедох не расширенЗаключение: Эхографическая картина о. Панкреатита, хр.калькулёзногохолецистита, увеличение и дистрофические изменения печени. Анализ мочи от 7/IV/2001Цвет – жёлтый;Прозрачность – полная;Плотность –Реакция - кислая;Белок – ABS;Глю – 4%;Кетоновые тела - +++;Эпителий – 3-5 в поле зрения;Лейкоциты – до 30 в поле зрения;Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.; Общий анализ крови от 7/IV/2001Гдюкоза натощак – 13.3Hb – 161,0Эр – 5,6Цветовой показатель – 0,9Тр – 210,0Leu – 14,7 ЭКГ от 7/IV/2001Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положениеэлектрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.P-Q – 0,14QRS – 0,08 Биохимический анализ крови от 9/IV/2001Общ. Белок – 66,0Мочевина – 17,3Креатинин – 16,9Билирубин – 9,5Глюкоза натощак – 13,1 Общий анализ крови от 9/IV/2001RBC – 4,77 MCHC – 335HCT – 42,1 PLT – 306MCV – 88,1 PCT – 0,35RDW – 9,7* MPV – 10,6HGB – 141 PDW – 14,2MCH – 29,5 WBC – 12,6*MID – 0,9 Lymf – 4,5*Gran – 7,2*Палочкоядерные – 11Сегментоядерные – 60Эозинофилы – 1Лимфоциты – 20Моноциты – 8СОЭ – 20 Анализ крови на Групповую и резус принадлежностьГруппа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены; Анализ мочи от 9/IV/2001S.G >= 1,030pH – 5,0Glu – 1110 mmol/lURO – NormLey – 25*VTC – 0,6 mmol/l*Амилаза мочи - 58 Анализ мочи на уровень глюкозы от 10/IV/200112-00 – 15,221-00 - 10,0 ЭФГДС от 10/IV/2001М/а лидокаин 10%-0,7ГИФ. Пищевод свободно проходим, стенки его эластичные, слизистая в н/3отёчная с полосами и очагами гиперемии. Складки утолщены. Привратникдеформирован проходим.Луковица 12 п.к. деформирована, слизистая её отёчная, гиперемированная сязвенным дефектом на передней верхней стенке до 1 см в диаметре, дно еговыполнено фибрином.Заключение: Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит.Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит. ДНЕВНИК10/IV/2001 Больная предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье,эпигастральной области. Объективно: ЧДД=10 в мин, при аускультации легких –везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, припальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правомподреберье, При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкаяболезненность, симптом Мерфи слабо положительный, стул оформлен, газыотходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.11/IV/2001 Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в областизатылка, головокружение (связывает с вынужденной отменойантигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=12 в мин, А/Д170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий,болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфиотрицательный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное,диурез адекватный. Температура 36,8°С. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Наличие у больной, изжоги, болей в эпигастрии и правом подреберьекупирующихся после в/м введения р-ра Магния Сульфата, болезненности припальпации в эпигастрии и правом подреберье; данных ЭФГДС – : Хр.язвалуковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострениемязвенной болезни 12 п.к.и деформацией луковицы 12 п.к., однако наличие убольной чувства горечи, сухости во рту, болей в правом подреберье,иррадиирующих в эпигастральную область, тошноты, многократной рвоты сосгустками и примесью желчи, положительного симптома Мерфи, Ортнера,Френикус, данных УЗИ - Желчный пузырь размером 8,5x3,3 см стенка тонкая, впросвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Диффузныеизменения структуры печени, увеличение её размеров, сдвига лейкоцитарнойформулы влево, незначительное увеличение СОЭ позволяют поставить диагноз –хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения. Наличие болей в эпигастрии, боли при пальпации по ходу поджелудочнойжелезы, данные УЗИ – pancreas неоднородной структуры, повышеннойэхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуругиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Позволяют думатьоб остром панкреатите, как об основном заболевании, но поскольку,отсутствует повышение уровня амилазы крови, болевой синдром выражен нерезко, мы можем думать об остром панкреатите только как об осложненииосновного заболевания. Исключить острый аппендицит позволяют: локализация болей в правомподреберье их иррадиацией в правое надплечье, многократная рвота с примесьюжелчи, отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, данные УЗИ брюшной полости,присутствие симптома Мёрфи. Исключить инфаркт миокарда позволяют данные ЭКГ от 7/IV/2001 - Ритмсинусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положениеэлектрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.P-Q – 0,14QRS – 0,08 ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ. Больной показано оперативное лечение – плановая операцияхолецистэктомия, однако, учитывая сопутсвующие заболевания –инсулинозависимый сахарный диабет, гипертоническую болезнь, хр. язвулуковицы 12 п.к. и связанный с этим операционный риск, и риск развитияпослеоперационных осложнений, больной рекомендовано консервативное лечение:1) Спазмолитики;2) Ненаркотические Аналгетики (при болях);3) Антацидные и противоязвенные препараты;4) Препараты для стабилизации АД;5) Консультация у эндокринолога; Эпикриз Больная Соина Валентина Фёдоровна поступила в хирургическое отделение68 ГКБ с жалобами на острые, распирающие боли в правом подреберье,иррадиирующие в эпигастральную область и купирующиеся в/м введением МагнияСульфата; чувства горечи, сухости во рту, тошноту, многократную рвоту сосгустками и примесью желчи, не приносящую облегчения, из анамнеза: намомент поступления болеет 9 –ый день, в последние три дня – значительноеухудшение состояния, которое выражалось в нарастании симптоматики. Подобныйприступ – впервые. Объективно: При пальпации выявляется умереннаяболезненность в правом подреберье, эпигастральной области. При пальпации походу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность. СимптомОртнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дугеслева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабоположительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптомМерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный; симптомМейо-Робсона - отрицательный.Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.Данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭФГДС – : Хр.язвалуковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострениемязвенной болезни 12 п.к.и деформацией луковицы 12 п.к; УЗИ- Желчный пузырьразмером 8,5x3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образованиядо 0,3 см и сгущенная желчь. Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост2,2 см; неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участкамипониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серптолщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Диффузные изменения структуры печени,увеличение её размеров; сдвига лейкоцитарной формулы влево, незначительноеувеличение СОЭ. Диагноз – хронический калькулёзный холецистит в стадииобострения, осложнённый острым катаральным панкреатитом СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. «Хирургические Болезни» - учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва. «Медицина». 1986. 2. «Практикум по факультетской хирургии» - учебно-методическое пособие под редакцией проф. Родионова В.В. Москва 1979. 3. «Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах» В.В.Шедов. И.И.Шапошников. Москва 1995 4. «Пропедевтика Внутренних болезней» Москва. «Медицина» 1974. 5. «Терапевтический Справочник» второе русское издание. «Практика». Москва 2000.
скачать файл



Смотрите также:
История болезни хирургия (острый холецистит)
105.98kb.
Модуль 1 Основы внутренней медицины (болезни органов дыхания, болезни органов кровообращения, ревматические болезни, болезни органов пищеварения) Текстовые тесты
2273.01kb.
Господь укрепит его на одре болезни его. Ты изменишь все ложе его в болезни его Пс
12.6kb.
Модуль №3. Болезни пародонта. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ модуль № “болезни пародонта. Систематика болезней пародонта. Обследование больных с патологией тканей
42.33kb.
Одним из основных направлений научно-исследовательской работы в Амурской государственной медицинской академии являются пульмонология и внутренние болезни
16.62kb.
Классический золотой стандарт: история болезни
136.67kb.
Уваров Владимир Викторович Патогенетическая интенсивная комплексная психофармакотерапия и психотерапия постреактивных расстройств у детей и подростков, переживших острый и глобальный социально-информационный стресс
280.25kb.
Среди 500 ампул, проверенных на герметичность, оказалось 10 ампул с трещинами. Какова вероятность появления ампул с трещинами
11.07kb.
Николай Михайлович Карамзин История государства Российского. Том VII история государства Российского – 7 Аннотация «История Карамзина»
1662.67kb.
Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия
650.14kb.
Ветеринарная хирургия авроров В. Н., Лебедев А. В
143.03kb.
Революционер
356.8kb.