vmest.ru страница 1
скачать файл





Приложение к Истории болезни № _____ от «___» ___________ 200 ___ г.
Информированное согласие на проведение ортодонтического медицинского вмешательства

в Центре Современной Стоматологии «Докторстом»

Я, ____________________________________________________________________________________________________________обращаюсь в Центр Современной Стоматологии «Докторстом» для проведения ортодонтического лечения дефектов зубных рядов и челюстей. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.


Доктор поставил мне следующий диагноз:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________

и обосновал необходимость проведения ортодонтического лечения. Я ознакомлен с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения.

Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех. Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса вокруг брекетов, обострения заболеваний пародонта, поломки системы и травмирования слизистой оболочки полости рта, рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы.

Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения срока лечения.

Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора в течение лечения и по окончании, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом.

Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения. Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения, а также альтернативные варианты. Я также имел возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я поставлен в известность о том, что в связи с наличием высокой степени риска возникновения осложнений в результате проведенного лечения, установление гарантийных сроков по данному виду работ возможно только в индивидуальном порядке.

Я понимаю, что ожидаемый результат может не совпадать с дейсвительным результатом после проведения ортодонтического лечения.

Я даю разрешение делать инъекции, рентгеновские снимки, оттиски, диагностические модели, фотографии и проводить любые другие мероприятия, которые будут необходимы для постановки диагноза, а также для фиксации результатов медицинского вмешательства.

Я разрешаю использовать публично фотографии моих зубов и полости рта на условиях анонимности без указания моего имени и фамилии.

Я даю разрешение проводить необходимые лечебные мероприятия и использовать любого врача или ассистента, участие которого в моем лечении будет необходимо.

Я разрешаю сообщать информацию, полученную от меня и связанную с моим стоматологическим состоянием третьим лицам, оплачивающим мое лечение, или другому врачу, а также персоналу клиники.

Я понимаю, что я ответственен за оплату услуг, оказанных мне в Центре Современной Стоматологии «Докторстом» в соответствии с прейскурантом клиники. Я внимательно ознакомился с прейскурантом клиники и согласен оплачивать все оказанные мне стоматологические услуги в соответствии с планом протезирования по факту их оказания.

Я понимаю, что невозможно точно устанавливать сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и возможной необходимости изменения или коррекции первоначального плана протезирования в процессе выполнения работ.

Я понимаю, что в связи с индивидуальной анатомией и реакцией организма возможно расхождение с первоначально определенным планом лечения и изменение ранее оговоренной стоимости лечения как в большую, так и в меньшую сторону.

Меня уведомили, что клиника и ее персонал не несет ответственности за качество предоставляемых услуг в следующих случаях:


  1. Предоставления услуг по требованию пациента, расходящемуся с предложенным врачом планом протезирования, о чем

делается соответствующая запись в истории болезни.

  1. Возникновения аллергических реакций у пациента, не отмечавшихся ранее.

  2. Осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, указанный врачом или в связи с несоблюдением

врачебных рекомендаций.

  1. Переделок и исправления работ в другом лечебном заведении.

  2. Ремонта, порчи и исправления работы самим пациентом.

  3. Истечения срока гарантии на оказанные услуги.

  4. Неудовлетворительного состояния гигиены полости рта.

Я внимательно ознакомился с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.


Я даю свое согласие на проведение ортодонтического лечения.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Подпись пациента: ____________ Расшифровка подписи: _________________

Подпись врача: ____________ Расшифровка подписи: _________________


Дата: «____» __________________ 200___ г.
Примечание: при приеме детей до 18 лет обязательно подписывается родителем (опекуном) или сопровождающим лицом.

скачать файл



Смотрите также:
Приложение к Истории болезни № от 200 г
38.69kb.
Модуль 1 Основы внутренней медицины (болезни органов дыхания, болезни органов кровообращения, ревматические болезни, болезни органов пищеварения) Текстовые тесты
2273.01kb.
Приложение Признаки классификации и виды электронных ресурсов Приложение 3
97.13kb.
200 из каждых 10 тысяч россиян. Чаще (до 70% случаев) эти болезни диагностируются у женщин. Болезнь очень часто протекает бессимптомно
36.74kb.
Господь укрепит его на одре болезни его. Ты изменишь все ложе его в болезни его Пс
12.6kb.
Урок №1.(Вводный)
44.62kb.
Інструкція з експлуатації Полірувальної машини epn 1800 Сервісний центр / Service Centre: Tel.: +38 044 200 50 61, Fax: +38 044 200 50 63
90.29kb.
Модуль №3. Болезни пародонта. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ модуль № “болезни пародонта. Систематика болезней пародонта. Обследование больных с патологией тканей
42.33kb.
Одним из основных направлений научно-исследовательской работы в Амурской государственной медицинской академии являются пульмонология и внутренние болезни
16.62kb.
Приложение 1 These people have problems with health. Say what the matter with them is and what they should or shouldn’t do (You can add your own ideas). How they feel
71.37kb.
От 200 г. Директор моу чсош №6 Руководитель школьного / А. А. Шуринов/ краеведческого музея 200 г
72.8kb.
Положение о межмуниципальной викторине по краеведческим материалам «Саратовская область на страницах истории Отечественной войны 1812 года»
67.27kb.